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由

申请人：

所在学院意见

院长签名：                               盖  章

                          年    月    日

教务处

主管领导审核

                        盖  章

主管领导签名：                     年    月    日

备  注

上交此表请附入伍通知书或有关文件（复印件）等证明材料 （贴在背面）